子宮脱・膀胱瘤の手術(メッシュを使わない方法)

 

子宮脱・膀胱瘤の経腟手術は、この「メッシュを使わない方法」と「メッシュを使う方法(TVM手術)」に分けられる。

 

「メッシュを使わない方法」には、いろんなものがある。

仙棘靭帯固定術
経腟子宮全摘術
前膣壁形成術
後膣壁形成術
Manchester手術
膣閉鎖術・・・

 

ここでは、当院でもっとも多く行われている術式(前膣壁形成術+仙棘靭帯固定術)について解説する。

 

近年では技術が進化して、大半の子宮脱膀胱瘤は、メッシュを使わずに治せるようになってきている。

 

メッシュを使う手術(TVM手術)は、「メッシュを使わないと治せない」ような限られた状況のときだけ、最小限に使用している。

 

手術の手順

骨盤臓器脱のなかでもっとも頻度の高い、↑「子宮脱+膀胱瘤」の手術について示す。

 

膀胱瘤の修復(前膣壁形成術)子宮の挙上固定(仙棘靭帯固定術)という、二つのステップで構成される。

 

膀胱瘤の修復(前膣壁形成術)

①膣壁を切開する

②膣壁を左右に剥離(はくり:はがすこと)していく。奥に膀胱がある。

③左右を縫合して膀胱が出てこないようにする。

 

④糸をしばると膀胱が奥に引っ込む。

⑤余った膣壁をカットする。

⑥膣壁を縫合して完成。二層に縫合が行われている。

 

子宮の挙上固定(仙棘靭帯固定術)

↑人の骨盤には、仙棘靭帯という丈夫な靭帯がある(赤矢印)

 

↑仙棘靭帯を拡大したところ。

 

⑦さきほどの前膣壁形成術が完了した状態。

⑧子宮を上方向にひっぱりあげて、反対側の膣壁を切開する。

⑨深く剥離を進めてトンネルをつくり、仙棘靭帯に到達。

 

⑩このトンネルから、仙棘靭帯に糸をかける。

⑪この糸を子宮の先端(子宮頸部)に縫い付ける。

 

⑫糸をしばると、子宮頸部が吊り上がって、靭帯に固定される。

⑬最初に行った前膣壁形成術の傷は、赤矢印の位置にある。

 

子宮脱・膀胱瘤の手術(メッシュを使わない方法):解説

子宮脱・膀胱瘤の手術(従来法)には、この「メッシュを使わない方法」と、「メッシュを使う方法(TVM手術)」があります。


骨盤臓器脱の経腟手術では、メッシュを使うべきか否か?

「メッシュはまったく使わない」という施設もあるし、「ほとんどTVM手術で行っている」という方針の施設もありまして、施設によってスタンスがバラバラなのが現状です。

 

技術が進化して、メッシュを使う比率が減ってきた。

当院が骨盤臓器脱手術を始めたのは2010年ですが、ちょうどこのころに「TVM手術」が普及し、骨盤臓器脱手術に革命的進化が起こっていました。

「子宮を取らず、画一的な手順でできて、再発が少ない」という画期的な方法で、急速に普及したんです。

よって当院でも、当初は「全例にメッシュを使う」ことを前提とした手術が行われていました。

 

その後10年が経過し、現在では、「メッシュは原則として使わない。メッシュが必要なケースだけに限り、最小限に使う」という方針に変わってきました。

技術が進化してゆき、メッシュを使わずに治せるケースが増えてきたんですね。

 

メッシュを使わない手術の長所

メッシュを使わない手術の長所は、もちろん「メッシュ関連合併症が起こらない」ということです。

 

TVM手術では、「メッシュ露出」と「メッシュ感染」を生じるリスクがありますが、メッシュを使わなければその心配はありません。

 

メッシュを使わない手術の短所と、その克服。

一方メッシュを使わない手術の短所はどうか?

 

もっとも信頼度が高い報告によると、メッシュを使ったほうが、メッシュを使わないより、膀胱瘤の再発可能性が少し減るとされています。

 

だからここからは、腕の見せ所です。

①どんな骨盤臓器脱ならメッシュを使わずに治せるか、「見極める力」を鍛える。

②メッシュを使わずに、「再発させない方法」を工夫する。

 

10年かけてこの二つの力を磨いた結果、現在では大半のケースでメッシュを使わずに治せるようになり、再発もほぼ0近くまでコントロールできています。

 

赤木一成(辻仲病院柏の葉 骨盤臓器脱外科医師)