おはようございます。
骨盤臓器脱外科医師の赤木一成です。
ここでは、私が大半の骨盤臓器脱に行っている、「メッシュ無し子宮温存手術」について、解説いたします。
目次
メッシュ無し子宮温存手術の手順
骨盤臓器脱のなかでもっとも頻度の高い、↑「子宮脱＋膀胱瘤」の手術手順について、解説します。
この手術は
①膀胱瘤の修復
②子宮の挙上固定
という二つのステップで構成されています。
膀胱瘤の修復
①膣壁を切開します
②膣壁を左右に剥離（はくり：はがすこと）。奥にあるのが膀胱。
③左右を縫合して膀胱が出てこないようにします。
④糸をしばると膀胱が奥に引っ込んでいきます。
⑤余った膣壁をカット。
⑥膣壁を縫合して完成。二層に縫合修復が行われます。
子宮の挙上固定
↑人の骨盤には、仙棘靭帯という丈夫な靭帯があります（赤矢印）
↑仙棘靭帯を拡大したところ。
⑦さきほどの前膣壁形成術が完了した状態。
⑧子宮を上方向にひっぱりあげて、反対側の膣壁を切開。
⑨深く剥離を進めてトンネルをつくり、仙棘靭帯に到達。
⑩このトンネルから、仙棘靭帯に糸をかけます。
⑪この糸を子宮の先端（子宮頸部）に縫い付けます。
⑫糸をしばると、子宮頸部が吊り上がって、靭帯に固定されます。
⑬最初に行った前膣壁形成術の傷は、赤矢印の位置にあります。
子宮脱・膀胱瘤の手術（メッシュを使わない子宮温存手術）：解説
子宮脱・膀胱瘤の手術には、この「メッシュを使わない方法」と、「メッシュを使う方法（TVM手術）」があります。
骨盤臓器脱の経腟手術では、メッシュを使うべきか否か？
「メッシュはまったく使わない」という施設もあるし、「ほとんどTVM手術で行っている」という方針の施設もありまして、施設によってスタンスがバラバラなのが現状です。
技術が進化して、メッシュを使う比率が減ってきた。
当院が骨盤臓器脱手術を始めたのは2010年ですが、ちょうどこのころに「TVM手術」が普及し、骨盤臓器脱手術に革命的進化が起こっていました。
「子宮を取らず、画一的な手順でできて、再発が少ない」という画期的な方法で、急速に普及したんです。
よって当院でも、当初は「全例にメッシュを使う」ことを前提とした手術が行われていました。
その後10年が経過し、現在では、「メッシュは原則として使わない。メッシュが必要なケースだけに限り、最小限に使う」という方針に変わってきました。
技術が進化してゆき、メッシュを使わずに治せるケースが増えてきたんですね。
メッシュを使わない手術の長所
メッシュを使わない手術の長所は、もちろん「メッシュ関連合併症が起こらない」ということです。
TVM手術では、「メッシュ露出」と「メッシュ感染」を生じるリスクがありますが、メッシュを使わなければその心配はありません。
メッシュを使わない手術の短所と、その克服。
一方メッシュを使わない手術の短所はどうか？
もっとも信頼度が高い報告によると、メッシュを使ったほうが、メッシュを使わないより、膀胱瘤の再発可能性が少し減るとされています。
だからここからは、腕の見せ所です。
①どんな骨盤臓器脱ならメッシュを使わずに治せるか、「見極める力」を鍛える。
②メッシュを使わずに、「再発させない方法」を工夫する。
10年かけてこの二つの力を磨いた結果、現在では大半のケースでメッシュを使わずに治せるようになり、再発もほぼ０近くまでコントロールできています。
赤木一成 骨盤臓器脱外科医師
