おはようございます。
辻仲病院柏の葉・骨盤臓器脱外科の赤木一成です。
手術でいちばん重要な操作のひとつに、「剥離（はくり）」というものがあります。
これって要は「はがす」ことです。
臓器はすべて、ゆるくくっついているので、それを正しい層で剥がしていく必要があるんですよね。
この剥離を行うとき、正しい層を見つけるのが、最重要のカギになります。
あらゆる手術には、それぞれの正しい層があって、それは見れば分かります。
手術の上手な外科医は、確実に正しい層に入る術を心得ています。
だからスルスル剥離が進んで、出血も少なくて、安全なんです。
最初に間違った層に入ってしまうと、はがれにくいし、出血するし、最悪臓器を損傷するしで、ロクなことありません。
直腸脱手術（デロルメ法）の剥離
この手術、筋層と粘膜の間にある層を、正確に剥離していく必要があります。
間違った層に入ってしまうと、筋層に穴をあけてしまったり、粘膜がボロボロになってしまいます。
痔核根治術の剥離：クッションを残せ！
つぎは痔核根治術。
これは痔核を剥離していくんですけど、単に「痔核と括約筋の間の層」を剥がしていくだけじゃ不十分なんです。
痔核と括約筋の間に、結合組織（われわれは「クッション」と呼んでます）の層があるので、これを「残す」層で剥離しなければなりません。
クッションを「取る」層で剥離してしまうと、剥離層が深くなりすぎて、括約筋がムキムキに露出してしまうんですね。
これだと、瘢痕（傷あとのひきつれ）が大きくなったり、難治創（なかなか治らないこと）の原因になります。
前膣壁（膀胱瘤）の剥離は難しい・・・
最後に、膀胱瘤手術における、前膣壁（膀胱瘤）の剥離について。
これは難度が高いです。
図のように、剥離できる層がいくつもあるんですね。
そして私の場合、①メッシュを使わない場合（前膣壁形成術）と②使う場合（TVM手術）で、剥離層を変えています。
①②どちらか一方しかやらないんだったら、まだいいんです。
でも①②を両方できるようになるには、上図のすべての層を正しく剥離する技術を、すべて正確に体得する必要があるんです。
容易なことではありません。
私も今でこそ、毎日の手術で「正しい層の剥離」を行ってますけど、これって相当修行を積んだんですよ。
赤木一成 辻仲病院柏の葉・骨盤臓器脱外科
